我明明有医保，为什么……

* G' m" H& b9 K0 r作者：闵
4 H9 c* [& |, o( }' W# c


抗癌不仅仅是治疗方案的抉择，也是一份对经济的考验，为了更好地安排治疗计划，我们时常需要仔细比较药物价格、研究医保报销等等。

! |: g4 g* n/ m8 r2 Z6 h
7 ^- l6 U0 g! D0 A& S1 `  D. c
2 U# h/ p# U2 |, r% l6 B7 e但很多病友是第一次接触此类疾病，对于医保价格、医保报销条件以及医保结算价格比较陌生，往往不知道自己的钱花在哪里。本篇就简单帮各位梳理此间的关系，抛砖引玉仅供参考。
+ t. P$ R. W/ _1 N2 m8 m+ B
6 Y) ^  g# C: S; J0 a' J7 Y
; i/ L# o3 G8 l+ |9 v2 C3 a/ G
我不符合医保报销条件，但又想使用该药物
  r0 x  L4 M5 z2 f7 r" e

6 d- b* M5 u) E- J$ _

5 \% N# @% T. x* `如图所示，一个药物在刚获得我国国家药监局批准上市时，只是可以在我国境内上市销售，此时并不在医保目录内，属于纯自费药物阶段，价格由药企自主定价，通常价格较高但会伴随慈善赠药活动，即“买几赠几”的买赠优惠；上市一段时间后，药品会参与国家医保谈判，若谈判成功，则降价重新制定一个“医保协议价格”，并根据药品上市时所批准的适应症划定医保报销范围。
; {6 u: u7 c3 G: d( a

* a. f! _5 a! t0 q8 n5 p7 \0 j# A
成功进入医保之后，当病人符合该药物的医保报销条件，在出院结算或者药店购药时按标准报销；反之若病人不符合报销条件，但又想使用该药物，只能按照“医保协议价格”自费购买。



我们以国产三代EGFR-TKI药物阿美替尼为例，在2020年3月18日获批的适应症为用于“既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。
+ }, N' t) r/ w- C( n
8 w. x6 B7 c, e% k: l% {

最初公布的上市销售价格为19600元/盒，每月3盒，但有赠药慈善政策，前两个月买一送二，第三个月买一送剩余全年的药；随后根据市场情况调整过单价和赠药政策，最后为9800元/盒并有赠药政策，到此时为止都没有纳入医保，需要自费9800元/盒的价格购买。
% u4 \" h' ]' B
7 ]* \5 w1 S5 U) a4 q# ~
- w2 W+ q6 j8 D' r& c( I
随后于2020年12月，阿美替尼参与了当年的国家医保谈判并降价64%进入医保目录，最终的医保协议价格为3520元/盒，医保乙类，医保限定支付范围即为当时唯一适应症：“既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。
8 O7 ?' V* `# Q$ Z; P# o6 q6 L$ g( A
) P7 I& V/ q0 w0 |% U  }8 l

进入医保后，阿美替尼目前在医院内的价格即为3520元/盒，若符合上述医保支付范围，即一/二代EGFR-TKI耐药后出现EGFR t790m突变的病人可以在3520元的基础上再报销一部分；若不在医保支付范围内，比如想一线使用阿美替尼或者二线盲试阿美替尼，那么就需要以3520元/盒的价格自费购买阿美替尼。


+ c8 o5 M; P. L3 H
  k- R- k- W9 q, l3 N为什么我和别人用同样的药，都符合报销

2 ^1 V6 i1 @' U& i3 @条件，他却比我买的便宜，我是不是被坑了？
, N& F  b# x3 E; u0 v1 E
5 V2 f+ u- k+ i! q5 f) _
/ J2 P1 ~7 G/ z  q* J) h. d
) V: D' k1 I0 s6 M这个问题要从医保政策说起。不同省市、地区的医保政策会有一定差别，以南京和杭州为例，根据两市本地宝查询（仅为举例，如有错漏欢迎指正）的职工医保政策可以明显看到两地职工医保住院起付标准不同，个人支付比例也不同。

0 r9 ]0 o; ]) ]& {9 K9 Q
% s8 E4 a. d4 a  D6 M8 H2 j

1 @& B# I- D7 q
除此以外，职工医保、城镇居民医保以及新农合对同一个药物的报销比例也不尽相同。
0 z- V8 {$ K  l8 E7 a( \
; B, Q, a+ a) ~, ]  @

9 B4 w* K1 f1 Y: E9 y因此，各位不要过于纠结其他病友报销多少，一切以自己医保所在地的政策为准，有任何不明及时咨询本地医院医保办。
8 J+ J/ U, {1 ~
. z. _1 n! I1 E) v3 K
& }  {, [9 E2 Z
XX药已经进医保了，它新增的适应症也获批了，

我符合新的适应症可为什么还是不能报销？


) i5 y$ L' E8 X
这也是困扰很多病友的一个问题，为什么有适应症还不能享受医保。这是因为药物适应症并不完全等于医保报销范围，前者只是法律程序上允许该药品可用于治疗相应患者，而后者只有在药物经过医保谈判并成功之后才会予以报销。


$ O2 D; b. {7 p" Z
仍以阿美替尼为例，现在阿美替尼的医保支付范围为：“既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”，也就是只有一/二代EGFR-TKI耐药后出现EGFR T790m突变的二线病人可以享受报销。
( a4 D6 {, `) d

" C% h0 }6 Q$ ?; P$ }( t
9 W5 p- e% q5 W  Y& m* z
但2021年底，阿美替尼获批了第二项适应症可以用于一线治疗EGFR敏感突变的非小细胞肺癌患者。
! r# g2 q: u, D+ C+ ?& h  U

/ x5 t; `, q1 h: `0 J; @2 U6 \
+ {* A! S, g" K7 b+ A7 x0 ~2 z! e# L  ]这意味着刚确诊还未接受治疗的携带有EGFR敏感突变的非小细胞肺癌患者可以选择使用阿美替尼，这个选择合规合法，但因为新增的适应症未参与国家医保谈判，未成功纳入医保支付范围，因此并不能享受医保报销。
& r2 E: W$ H% J# I$ V9 o5 ~0 e



也就是说，药品适应症≠医保支付范围，需要经过医保谈判并成功后才能纳入医保；而一个药品以某个适应症进入医保后，若又获批新增适应症，只是得到了法律法规允许应用于新的场景，并不会自动默认将新增适应症纳入医保，仍需再次经过医保谈判和议价的过程，才有可能被添加入医保支付范围。

. ~; K/ ]0 s. p+ m' ]1 d
5 l' v# `+ p$ q' w+ G- o
) C# b5 n3 ?0 l; _1 @; @/ a+ j7 O总结

0 X7 \' ]) u+ G: n7 P

8 g" H- P! Q8 I& B3 z我们通常讨论的药物价格无非是“上市价格”或者“医保价”，前者为药物初上市未进医保时药企自定的价格，通常定价较高但有赠药政策，后者为经过医保谈判后降价商定的“医保协议价”，符合医保报销条件的患者可在“医保协议价”基础上再报销一部分。

- \# L; ]# R+ B# X8 m& h8 r! x
: \- C6 F- j8 Y0 y) v; Z
8 X+ B" x1 E: A, k; Z9 D: }7 Y各位在计算自己治疗年费用时要分清所有药物是否进入医保，自己是否符合医保报销条件；即便咨询病友某药物价格时，也一定要问报销结算之前的原价，因为不同省市地市、不同的医保类型都会影响报销结算后的价格，了解原价再结合自身本地报销政策，才能正确计算治疗费用。
1 B& a; U! X" B. r7 ~
7 U2 W  Y% i9 B; I
: F/ s6 `; O4 I+ L; V; v9 v. H