病友语录：一、关于基因突变与用药

俯首甘为孺子牛🐮

(四)、基因与用药续2

▲sai1019： LZ CEA猛增的地方有：化疗后接着用了克药从125.5 猛增到了332.4。LZ alk阴性，虽然CMET高表达，但是在化疗前一直在用2992联合184，应该已经扫清了CMET。之后用V靶点的阿西，虽然LZ 的V靶点-，但是也算有效果，紧跟着易联280 继续扫E靶点和CMET，2992继续联合184都算有效。
总体思路：EV靶点药轮换，但是CMET高表达会影响其他靶向药效，需要联合用对CMET有效的280，184，克药。另外LZ HER2（+）2992的效果也不错，也可以进入轮换。
▲迅达：由于生物标志物的鉴定，医生们可以为他们的病人依靠诊断技术选择最有效的药物。NSCLC可能是目前进展最为迅速的领域，根据其分子病理学特征，已经明确鉴定的几个独立的亚组人群及其治疗：
1）EGFR突变人群，首选针对EGFR靶点的TKI包括吉非替尼、厄洛替尼等治疗；
2）EGFR耐药突变人群（包括T790M），则推荐针对EGFR/HER2双靶点的TKI治疗，或c-Met联合第一、二代的EGFR TKI治疗；
3）K-ras突变人群，推荐MAPK和AKT/PI3K抑制剂联合治疗；
4)EML4-ALK阳性人群，推荐ALK抑制剂治疗。
目前，研究发现EGFR耐药除T790外，20%可能由于C-met扩增，ROS1易位也可能是独立于EGFR，K-RAS，EML4-ALK基因之外的突变，将来可能细分出新的亚组人群，可能有效药物包括c-Met抑制剂、ROS1抑制剂正在相应人群中进行研究[6]。也有一
些研究提示针对以上不同靶点联合给药可能克服耐药，带来优于单药的效果。
▲活着：18的突变用E靶点药似乎效果不佳，但也是要试的。
▲beleon：在2011年版《非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）》中明确提出，EGFR外显子19缺失,外显子21突变,以及外显子18突变与肿瘤对酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）的敏感度有重要关系。携带此类突变基因的肿瘤患者使用易瑞莎和特罗凯的治疗效果才比较显著，因此检测此基因的突变，可以为肿瘤用药提供指导依据.这里说18突变也有效?
▲憨豆精神：你(慧质兰馨)母亲的情况与我一样的，也是19外显子突变和VEGF高表达(+++)，其实你还可以更放胆用药的，阿西替尼、TIVO-1、西地尼布这三种药都可以入选，尤其阿西替尼和TIVO-1，既廉价，副作用又不大(较多吉美和索坦而言)，这样，掺进那几种药后，易瑞沙和特罗凯就不用连续吃那么久，就永葆青春了。另外，你别瞧不起那些廉价的粉粉，比印药还要好。淡定的不忧虑的心态很重要，你做到了。
▲sai1019：keenman高分化腺癌，19外显子缺失.高分化，进展慢，所有LZ家哪怕cea敏感，cea上升3个月的靶向试药病情也能稳定控制.
▲tiger_sun_cn：妈妈CEA不敏感，EGFR基因突变检测19号外显子缺失（del E746-A750）。最近检测VEGFR突变高表达。
自5月开始用多吉美到7月检查，自11年末出现的左肺散在小结节消失和右肺原发灶影像显示纹理较前清晰，表明多吉美有效。
我们两家都是同一EGFR 19 外显子缺失突变del E746-A750，你家检测VEGFR突变高表达，我家多吉美有效，说明：1、我家也有VEGFR突变高表达；2、你家用多吉美也会有效。
▲sai1019：海宁燕子爱人陈兄，没有做过化疗直接盲吃靶向药，靶向轮换思路基本是EVEV靶点轮换吃，E线和消T790M间隔吃，之前E靶点的易瑞沙吃了642天（盲吃）目测应该是E靶点的19或者21突变，19耐药时间长的案例更多些。
▲freeday：总的来说4002无效的话，后续总体治疗思路是不是只有CMET靶点药物和化疗两种选择？seacat：还有V靶点，HER2以及下游通路PI3K。
▲青雪：祝福草船大哥的母亲！我有一问题请教，如果HER2突变，请问可以使用哪些靶向药？（804是其中的一种吗？谢谢 ...
草船：2992、299804、HM781、拉帕替尼都有HER2的靶点，这些是口服的。还有就是注射用单抗类的曲妥珠单抗（赫赛汀）。
▲lxd0123：今天又仔细读了读楼主的帖子，发现楼主在易后面接V靶点的药都有报复性的反弹，说明V靶点促使了某种缺氧癌细胞报复性的攻击，但是如果在其中插入2992再接V靶点的，这时候V靶点如果用1个月会有一定的维持作用。
▲happydini：确实是这个规律，E靶点后接凡德、阿西效果都欠佳，2992后接效果不错，是否与T790的积累有关系。
▲自强：单用特无效，单用克无效，但是特+克联用，有效，是不是说明有易特耐药有cmet？另外在2010年11月份，取的骨头上的病灶做的基因检测，原发T790突变和21突变，但是为啥用4002和9291无效呢？2992和299804到后面也无效...
▲憨豆精神：特这回微升，不等于无效，应算有效维持，可见特还起着作用，也表明EGFR这主要的驱动，仍未过时，仍需要把打击EGFR作为主战场。问题是用了几年EGFR抑制剂之后，再加上化疗，(EGFR和化疗都会降低EGFR丰度)，EGFR的丰度已下降，才对EGFR抑制剂越来越不敏感，完全没有T790或CMET也会如此。之前曾经用过4002+易或特，不行，用过一回9291，暴升，那暴升很可疑，因此有再用9291的必要，50、60毫克远远不够，至少90毫克或以上，这样才有希望，一旦9291有效，就可从此代替易和特，作为打击EGFR主力，加上2992、凡德(可适当加量)、阿西，就能继续维持四步用药法，不至于“弹尽粮绝”。
▲sai1019：靶向药根据靶点的，要是基因检查低表达或者阴性，理论上吃靶向是没用的。许仁娣：理论上这样，但是实际不一定，不少病友基因没有突变的，试吃了一样有效的，3个E靶单药中数特有效率最高，还有ALK阴性的吃克有效的也有案列，总之试过才是王道。
▲垅田楼一：盲试易特无效怎么办？
　　1.鳞癌：在放化疗可以的情况下还是积极放化疗，除次之外可供选择的靶向药物较少，概率也很小。可以尝试的药物：阿法替尼、bkm120（单药）、克唑替尼，阿西替尼容易引起出血，对于中央型、肿瘤尺寸特别大者慎重。
　　2.腺癌：在放化疗可以的情况下还是积极放化疗，若继续靶向，可参考下面几点信息
①大量数据表明，对于大陆、台湾地区女性来说，在EGFR、HER2、KRAS、CMET、BRAF等常见基因野生的情况下，ALK阳性率可以达到30-42.5%，同时，克药还有CMET、ROS1两个靶点。因此克药是首选。②用抗血管生成药物阿西替尼③阿法替尼对于原发20位点突变的两种亚型有效：S768L突变、her2突变。④对于易特短暂有效而快速无效者，这类患者变数最多，也最麻烦，最好的办法是做基因检测。有报道称可能存在KRAS突变，也可能在下游通路的快速上调引起，可以联合6244、184、120、做尝试。

向前辈学习

敬佩！上天不会辜负有心人的。祝福，

钦佩，感谢老先生的摘抄。我会努力学习的。

(四)、基因与用药续3

▲安康：基因全野的情况下，怎么分析免疫组化做参考来用靶向药。康来：HER-2高表达，可以用2992及299804，VEGF高表达，可以用T药或阿西，EGFR高表达就可以用易瑞沙、特罗凯、9291等。
▲憨豆精神：你可能忽略了一个问题，就是化疗与靶向药合用，这与纯粹用靶向药应该有所不同，很怀疑经多次化疗后，原来的基因突变(假设易吃这么久有效是因为有基因突变)早就因化疗而改变，或原来EGFR高表达也随之改变。在这种改变之后，只剩下抑制VEGFR会有效。因此，这一两年内，可能不宜再在抑制EGFR上纠缠，而应该在化疗与其他类型的靶向药上作文章。一些曾经有效的，又隔了很久时间没用的化疗方案，可以重新用一两个周期，然后又转回各种抑制VEGFR的药物上，在那类药物中，尽量寻找靶点差异较大的轮换使用，必要时加上依维莫司等非E非V的药。至于一些用了可以逆转易特耐药的，可以把易特重新归零(回到治疗初始状态)，姑且看作一种盼望，适当尝试可以，但冒较大的风险长时间纠缠似乎不值得。另外，可只用C-反应蛋白的高低作为判断有没有感染和抗感染效果的检测依据，务必将感染消除。
▲HYY： 根据吴一龙的研究成果，2992对18突变效果好于其它突变，适当的时候可以考虑使用。
▲nbhstqw：对于EGFR突变，尤其是19外显子缺失突变，贝伐单抗和吉非替尼联合用药疗效更佳，也提示，19外显子缺失突变的患者可能与21外显子点突变患者的预后存在差异。
▲可乐不加冰：我不知道是你表达错误还是我眼神不好，您家alk是阴性，e靶点和a靶点共存的可能性是极其小的，cmet高表达会影响egfr靶向药物的效果，最好联用cmet扩增药物。
▲潇湘风雨： 楼主应该是易瑞沙缓慢耐药：建议：1、如浅表淋巴结尺寸不小（比如1.5厘米以上或者合适的1厘米以上）可以对浅表淋巴结穿刺做耐药基因分析，T790M,CMET,PI3K等，如有相应突变则选用相应药物即可： 50%概率的T790M可选 9291，,4002等，2992与299804也有短时间的疗效；20%概率的CMET，可选EGFR+CMET药物，前者易瑞沙特罗凯都行，后者184,280，克唑替尼；5%概率的PI3K，可用120联合易瑞沙或者特罗凯；2、另外一种策略，属于比较标准治疗，也是用于不喜欢YL的同学，就是大P推荐的，化疗， 化疗后有不小的几率能再回EGFR，如果你家疗效很好可以试易瑞沙，如果以前一般，可以试特罗凯，特的几率更大一些，，，今后再进展可以检测耐药突变后再用相应药物。3、做耐药突变基因之前可以加量维持一个月看看。
▲憨豆精神：大概因为是高分化，所以癌的活跃程度很有限，看CEA的表现就清楚了，如果是低分化，升高降低都不会这样的小幅度。因为对靶向药不了解，自己无理地预定吃靶向药无效，连尝试也不敢，其实即使用一个月时间试一种靶向药，完全无效的话，也不至于损失很大，趁着CEA不高，早就应该尝试口服靶向药，一旦口服靶向药有效，日子就大不一样，不是化疗的日子可比的。有化疗有效的历史，就可保底，没后顾之忧。免疫组化EGFR阴性就不能吃靶向药了吗？VEGF也阴性吗？如果VEGF阳性呢？一旦VEGF阳性，岂不是有好些种药可吃吗？一切没尝试的，都不可预先下结论。建议：检查CEA，服阿西替尼7毫克X2（或西地尼布40毫克），服一个月，再检查CEA；如果有效，继续多吃一个月。如果没效，可根据CEA升高的程度确定下一步治疗。
▲smallerme：小杨，我现在研究E+cmet联合用药的案例，参考了你、belinda、自强不息、好梦成真、爸爸最棒、gunslinger等网友，发现如下几点印象：1、起效较慢，起初多伴有cea小量升高，开始下降需要3周以上2、连续起效时间1-3个月，轮换效果多与cmet靶点强度正相关（从弱到强依次是：克-XL184-INC280）3、轮换间隔多采用V靶点药，维持效果居多
▲荷花池荒岛：请问楼主家280联合凡德是怎么考虑的？为什么阿西不联合280? 因为怕阿西的副作用大吗？谢谢。
镇江小杨：我的想法是EGFR靶点的都加280，V靶点的不加。我爸EGFR21突变，但单抑制EGFR的药一点效果都没有，加了CMET的效果就不错，所以有EGFR靶点的我都加，当然2992和凡德加的是半量，也不知道是不是我的想法是对的，目前用药都是有效的。

先生造福大家，万分感谢，祝福先生。

(四)、基因与用药续4

▲sai1019： 好梦成真原贴从头到尾拜读了一边，总结了些换药思路1：CEA在低值时，上升值不大也意味着稳定有效的
2：CEA测量间隔太短，比如前15天发现上升，后15天发现下降，也是代表有效的。3：除了E靶点的药，其他靶点连续用药时间都短，是因为副作用太大了吗？ 总体思路：EV靶点药轮换，但是CMET高表达会影响其他靶向药效，需要联合用对CMET有效的280，184，克药。另外LZ HER2（+）2992的效果也不错，也可以进入轮换。
▲smallerme：21突变的人，E+cmet联合用药的多。
▲cie_ups：切片还有吗？考虑下alk是否突变，我妈也是egfr19突变，但是易，特，阿法时间用的都很短。后来自己去检测了alk发现也是阳性，克的效果还不错。你那么年轻，又是女性，alk突变的可能也很大。
▲憨豆精神：对肺癌病人来说，以前我以为只要免疫组化的VEGF高表达，抑制VEGF的一类药可能成为抗癌的主力，并且只要耐受，使用的时间可以稍长，连续吃2~3个月都不为过。但我观察的结果不是这样，抑制VEGF的药可能会很有效，但它的有效时间不会很长。譬如阿西替尼，如果有效，第一周就非常明显，使用1个月后，可能已经差不多走到尽头，这时候最好趁早换上别的，不要存进一步扩大战果的盼望，应见好就收。
▲奇迹一起创造：我突然发现我手术的时候有病理报告单，有写HER2 (1+),C-MET(1+,局部2+)
康来：这个结果完全解释了为何易和特容易耐药的机理，9291作用也不大，原因就在于CMET。这样299804就可以用上了，这个入脑效果最强，针对HER2. 同样2992也可以用，入脑不好但对肺部作用大。CMET就有184、280还有克药可用。184入脑好，但副作用大，主要防止形成血栓，可用拜瑞妥或迈之灵来预防。尽管有CMET,但21突变还是要用E靶点药的。你可以用特+184 30MG（这个30MG起，最多用50MG，估计30MG就会有效果）这样的组合，用二三个月，如果情况不错，就单用804（45MG）一二个月，然后可用2992 一二个月，然后克药用一个月。这样循环，思路是这样的，具体的可以根据情况调整。其它的免疫组化情况如何？分化情况如何？你不妨把免疫组化的诊断单传上来。
▲老马：北京医生所开替吉奥（减量）联依维莫司（标准量）联索坦（低剂量）方案，我认为依维莫司的肺毒性相当可怕，不值得冒险用该药，而且肺癌病人用依维莫司的临床结果相当地差。替吉奥有相当多的肺癌病人用过，有一定的有效率，但可惜并不入脑。上次的基因检测结果有没有做了cKit（可用的药有索坦和阿西替尼）? 从风险考虑，主药应该包括ALK抑制剂。我个人建议用AP26113（90mg每天）联合BKm120（100mg每天），用药期间注意血糖浓度。其它可考虑的方案：PD-L1，TSR－011。▲憨豆精神：VEGF和EGFR都有表达，但都只是一个+，所以易瑞沙、特罗凯一类和索坦、阿西替尼、西地尼布一类都会有效，但效果都不会非常有力，有效的时间也不会很长。凡德他尼同时兼顾EGFR和VEGFR-2等靶点，可能更好，可以首选它，然后用上述两种轮流服用。
▲Jihongt2003：E 、H类靶点有效，v靶点T药阿西无效过，培美化疗也未见效果，需要增加E靶点用药时间，缩短V靶点用药时间。计划在抑制EGFR和HER2这两大类中轮换，或加进抑制PI3K的120。
▲荷花池荒岛：易/特耐药，50%是因为T790M，20%是因为cMet，5%是因为PI3K。既然如此，下面试药的思路当然是v靶点的靶向药或者是易/特联合184。现在希望2992能够有效，有效的话，2992吃8服2再吃一个月。无效的话，在下面三个方案中选一个：化疗、阿西、易/特联合184。楼主看来已经决定化疗，那我建议楼主可以考虑只化疗两个周期。易/特联合120放到最后，道理很简单：5%<20%。
▲好梦成真：我先生低分化腺癌T2NXM1a-IV(胸膜转移)。 胸腔镜术后18个月。基因检测和免疫组化
1、EGFR 第19号外显子缺失突变、KRAS、B-RAF野生型，EML4-ALK阴性、ROS1阴性、C-MET基因表达：高表达。PIK3CA(EXON9)基因突变：阴性。C-KIT(EXON9)基因突变：阴性。C-KIT(EXON11)基因突变：阴性。2、EGFG(-) VEGF(-) Her2（+）
曾用药：力比泰联顺铂、易瑞沙、特罗凯、阿法替尼、阿法替尼+XL184，力比泰联卡铂，克唑替尼、阿西替尼、易瑞沙+INC280、阿法替尼+XL184、凡德他尼、阿西替尼
有效的药：力比泰联顺铂、易瑞沙联INC280、阿法替尼联XL184、阿西替尼、凡德他尼。
效果不好的药：易瑞沙单药、特罗凯单药、阿法替尼单药。
无效的药：克唑替尼单药
▲生物315：最近，来自美国wistar研究所的科学家们进行了一项新的研究，他们发现单独使用PI3K抑制剂进行癌症治疗可能会促进肿瘤细胞的侵袭性以及向其他器官的扩散，进而导致病人病情恶化。近日，该项研究的相关研究成果发表在国际学术期刊PNAS上。
在这项研究中，研究人员将研究重点放在细胞"能量工厂"--线粒体，对PI3K抑制剂处理的肿瘤细胞中线粒体如何发生重编程以及线粒体变化如何阻止靶向药物发挥有效作用进行了研究。研究人员发现未经抑制剂药物处理的细胞其线粒体主要围绕细胞核分布，而用PI3K抑制剂处理肿瘤细胞会引起线粒体向细胞膜特定区域移动，线粒体占据细胞周围骨架这一重要"战略"位置能够为细胞迁移和侵袭提供大量能量，这表明细胞运动和侵袭能力增强。
总得来说，这项研究所发现的结果与PI3K抑制剂药物的预期效果存在矛盾，PI3K抑制剂药物可能会促进肿瘤转移和侵袭，而这一过程需要依赖于线粒体功能应答，因此，开发PI3K抑制剂药物可能还需要将线粒体的功能应答变化考虑在内，结合线粒体变化情况开发新的药物组合治疗癌症。
▲镇江小杨：爸爸的检查结果出来了，阿西有效下降了13个点，现在是69，真高兴，爸爸VEGF -，还以为无效的，现在好了，又多了个有力的武器，爸爸加油。
▲Alpswolf： 请教一下，V点不是阴性吗？为啥针对V点的药物有效？为啥易瑞沙联合184有效？wlxkxgq：v靶点免疫表达与药效无关，即使阴性也可能阿西、凡德有效。易瑞沙联合184有效的原因我也说不清楚，可能是184的v靶点有效了，也可能易瑞沙、184都起作用了。

Mark一下，敬佩老先生的精神，学习之。

是位值得尊敬的老先生，祝您和您的夫人安好。